Додаток 2
до Положення про організацію прийому та обслуговування осіб, які звертаються до органів Пенсійного фонду України (пункт 2 розділу ІV)

_____________________________________
   (найменування територіального органу
_____________________________________
Пенсійного фонду України)

ЗАЯВА
про реєстрацію громадянина
у системі надання послуг в електронній формі

Я, _______________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові громадянина, або особи, яка забезпечує себе роботою самостійно, або фізичної особи – підприємця)

_____________________________________________________________________________,
(реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи або серія та номер паспорта (для громадян, які через свої  релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті))

_____________________________________________________________________________, 
(номер свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування
та/або номер пенсійного посвідчення)

_____________________________________________________________________________,
(дата державної реєстрації згідно з витягом (випискою) з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців)

прошу зареєструвати мене як користувача веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України.
Код територіального органу Пенсійного фонду України: ХХХХХ (заповнюється працівником територіального органу Пенсійного фонду України).
Реєстраційний номер заяви в органі Пенсійного фонду України: ХХХХХХХ (заповнюється працівником територіального органу Пенсійного фонду України).
Надаю згоду на отримання інформації засобами веб-порталу електронних послуг Пенсійного фонду України без зазначення прізвища, імені, по батькові, реєстраційного номера облікової картки платника  податків – фізичної особи або серії та номера паспорта (для громадян, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті) у спосіб, який я оберу при реєстрації на веб-порталі.
Мене поінформовано, що персональні дані, що містяться в Державному реєстрі загальнообов’язкового державного соціального страхування та автоматизованій системі обробки пенсійної документації, наданий мені код заяви (реєстраційний номер) для реєстрації на веб-порталі електронних послуг Пенсійного фонду України є конфіденційною інформацією і не підлягають розголошенню.

 “___” ____________ 20___ року	                                             ________________

Відповідальна особа 
територіального органу 
Пенсійного фонду України	           _________________________________
                                                                     
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - лінія відрізу

Розписка про одержання заяви 
територіальним органом Пенсійного фонду України

Реєстраційний № заяви у територіальному органі Пенсійного фонду України _________. 

Дата реєстрації у територіальному органі Пенсійного фонду України __.__.20__.

Код заяви _____________________.

Відповідальна особа 
територіального органу 
Пенсійного фонду України	          ___________________________