Додаток 3
до Положення про 
реєстрацію платників 
податку на додану вартість 
(пункт 5.3) 	

Номер реєстрації заяви в контролюючому органі 

Дата реєстрації заяви в  контролюючому органі 	

       /        /	ЗАЯВА
про анулювання реєстрації
платника податку на додану вартість	Форма № 3-ПДВ	
1.	Найменування контролюючого органу, до якого подається заява

2.	Інформація про платника податку на додану вартість 

                     Податковий номер / номер та серія паспорта*                                              Індивідуальний податковий номер платника 

        Найменування або прізвище, ім’я та по батькові платника

3.	Причини анулювання реєстрації (відповідні пункти позначити знаком “” або “” згідно зі статтею 184 розділу V Кодексу)** 
Пункт, стаття Кодексу	Норма Кодексу	

Дата сплати податкових зобов’язань: “___”_______________ 20___ року	
Дата проведення розрахунків із бюджетом за податковими зобов’язаннями останнього податкового періоду: “___”___________ 20___року***. 

________________________________     ______________________ 	           “___”_______________ 20___ року.
         (прізвище, ім'я, по батькові)                           (підпис)                                                                      (дата) 
М. П. (за наявності)

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це контролюючий орган і мають відмітку у паспорті. 
** Заповнюється згідно з додатком до заяви.
*** Заповнюється у разі повторного подання заяви. 
Аркуш 1, сторінка 1

4.	Дані про розгляд заяви контролюючим органом та анулювання реєстрації платника податку на додану вартість (заповнюються посадовими особами контролюючого органу)

       	Прийнято рішення про анулювання реєстрації	Дата анулювання реєстрації платника податку на додану вартість 	
“____”_______________ _____ року	
Про анулювання реєстрації особу повідомлено:	

листом______________________________________________________________________________	

(зазначити дату та вихідний номер, копія листа додається до заяви)	

особисто або через її Представника:         з інформацією ознайомлений	

___________________________________      ________________     “____” _____________ 20___ року
                (прізвище, ім'я, по батькові)                                        (підпис)                                            (дата) 	

	Відмовлено в анулюванні реєстрації		Запропоновано подати нову 
заяву			
Причини неприйняття рішення про анулювання реєстрації	

Вмотивований лист направлено платнику ________________________________________________________	
(зазначити дату та вихідний номер, копія листа додається до заяви)	
Прізвище, ім’я та по батькові посадової особи, відповідальної за прийняття рішення про анулювання (відмову в анулюванні) реєстрації платника податку на додану вартість	
	
Підпис                                                                                      Дата	

Прізвище, ім’я та по батькові посадової особи, відповідальної за внесення даних до електронної бази 	
	
Підпис                                                                                      Дата	

Аркуш 1, сторінка 2