Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186і Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ
ПРО НАДАННЯ НАСЕЛЕННЮ СУБСИДІЙ НА ВІДШКОДУВАННЯ ОПЛАТИ
ЖИТЛОВО‑КОМУНАЛЬНИХ ПОСЛУГ
за________________20__ року
                                                                                  (місяць)

Подають:	Термін подання		
спеціальні служби  з  надання  населенню субсидій  на  відшкодування оплати житлово-комунальних послуг

 - органу державної статистики за місцезнаходженням	
не пізніше
5 числа місяця, наступного за звітним	№ 1-субсидії (ЖКГ)
(місячна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держстату 
30.10.2014 № 320

Респондент:

Найменування:  _______________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): __________________

_____________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

	
		Кількість домогосподарств, одиниць	Сума субсидій, гривень	
	№	міська місцевість	сільська місцевість	міська місцевість	сільська місцевість	
	рядка	усього	у т.ч. за	усього	у т.ч. за	усього	у т.ч. за	усього	у т.ч. за	
		з початку	звітний	з початку 	звітний	з початку 	звітний	з початку 	звітний	
		року	місяць	року	місяць	року	місяць	року	місяць	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	
Домогосподарства, які звернулися за субсидіями (уперше)	01					х	х	х	х	
Домогосподарства, які звернулися за субсидіями (повторно)	02					х	х	х	х	
Домогосподарства, яким призначено субсидії (уперше)	03									
       з них домогосподарства, яким призначено субсидії виходячи з сукупного доходу понад 10%	04									
Домогосподарства, яким призначено субсидії (повторно)	05									
       з них домогосподарства, яким призначено субсидії виходячи з сукупного доходу понад 10%	06									
Зміна величини призначених субсидій унаслідок перерахунку	07									
Домогосподарства, які отримують субсидії	08	х		х						
       з них домогосподарства, які отримують субсидії виходячи з сукупного доходу понад 10%	09	х		х						
Домогосподарства, які отримують субсидії, що проживають у будинках (квартирах) (з рядка 08):										
     місцевих рад	10	х		х						
     відомчих, громадських організацій, об’єднань	11	х		х						
     житлово-будівельних і житлових кооперативів	12	х		х						
     приватних та приватизованих 	13	х		х						
Домогосподарства, які отримують субсидії, з кількістю членів (з рядка 08):										
     1 особа	14	х		х		х	х	х	х	
     2 особи	15	х		х		х	х	х	х	
     3 особи	16	х		х		х	х	х	х	
     4 особи	17	х		х		х	х	х	х	
     5 та більше осіб	18	х		х		х	х	х	х	
Нараховано коштів організаціям, що надають послуги	19	х	х	х	х					
Перераховано коштів організаціям, що надають послуги	20	х	х	х	х					
Довідково:										
Заборгованість бюджетів перед організаціями-надавачами										
послуг	21	х	х	х	х	х		х		
____________________________                       _____________________________ 
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                               (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації                                                               
____________________________                       _____________________________
                                                                                                                                                                    (ПІБ)
телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: _______________________________