Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186і Кодексу України про адміністративні правопорушення	

ЗВІТ
ПРО НАДАННЯ НАСЕЛЕННЮ СУБСИДІЙ ГОТІВКОЮ НА ВІДШКОДУВАННЯ ВИТРАТ
ДЛЯ ПРИДБАННЯ СКРАПЛЕНОГО ГАЗУ, ТВЕРДОГО І РІДКОГО ПІЧНОГО 
ПОБУТОВОГО ПАЛИВА
за________________20__ року
                                                                            (місяць)

Подають:	Термін подання		
спеціальні служби  з  надання  населенню субсидій  на  відшкодування оплати житлово-комунальних послуг 
 
- органу державної статистики за місцезнаходженням	
не пізніше
5 числа місяця, наступного за звітним	№ 1-субсидії (паливо)
(місячна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держстату 
30.10.2014 № 321

Респондент:

Найменування: ______________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса):_____________________________________________________

______________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо,
____________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):____________

____________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
____________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

  	
		Кількість домогосподарств, одиниць	Сума субсидій, гривень	
	№	міська місцевість	сільська місцевість	міська місцевість	сільська місцевість	
	рядка	усього	у т.ч. за	усього	у т.ч. за	усього	у т.ч. за	усього	у т.ч. за	
		з початку 	звітний	з початку 	звітний	з початку 	звітний	з початку 	звітний	
		року	місяць	року	місяць	року	місяць	року	місяць	
А	Б	1	2	3	4	5	6	7	8	
Домогосподарства, які звернулися за субсидіями	01					х	х	х	х	
Домогосподарства, яким призначено субсидії	02									
       з них домогосподарства, яким призначено субсидії виходячи з сукупного доходу понад 10%	
03									
Перерахунок суми призначених субсидій	04	х	х	х	х					
Домогосподарства, яким призначено субсидії, що проживають у будинках (квартирах) (з рядка 02):										
     місцевих рад	05									
     відомчих, громадських організацій, об’єднань	06									
     житлово-будівельних і житлових кооперативів	07									
     приватних та приватизованих	08									
Домогосподарства, яким призначено субсидії, з кількістю членів (з рядка 02):										
     1 особа	09					х	х	х	х	
     2 особи	10					х	х	х	х	
     3 особи	11					х	х	х	х	
     4 особи	12					х	х	х	х	
     5 та більше осіб	13					х	х	х	х	
Домогосподарства, які отримали субсидії	14									
       з них домогосподарства, які отримали субсидії виходячи з сукупного доходу понад 10%	15									
	16									
	17									
Довідково:										
Заборгованість бюджетів з виплати готівкою субсидій	18	х	х	х	х	х		х		
____________________________                       _____________________________ 
Місце підпису керівника (власника) та/або особи,                                                                               (ПІБ)
відповідальної за достовірність наданої інформації                                                               
____________________________                       _____________________________
                                                                                                                                                                    (ПІБ)
телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: _______________________________