Порядковий номер фізичної особи-підприємця					
                                                                 (Заповнюється органом державної статистики)

Державне статистичне спостереження

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186і Кодексу України про адміністративні правопорушення	

Обстеження фізичної особи-підприємця, що
здійснює вантажні автомобільні перевезення 
на комерційній основі

Початок обстеження _____________ Кінець обстеження __________________
                                                                                    (дата)                                                                             (дата)

Подають:	Термін подання		
фізичні особи-підприємці, які виконують комерційні перевезення вантажів власним вантажним автотранспортом

– органу державної статистики за місцезнаходженням  	
визначається територіальним органом державної статистики	№ 51-вант

(2 рази на рік) 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держстату України 
01.10.2014 № 277

Респондент:

Ім’я (ПІБ):  _________________________________________________________________________________

Місце проживання: ____________________________________________________________________________
                                           (поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо, 
_____________________________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири)
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається анкета: __________________________________________
                                                                                                                                                 (поштовий індекс, область /АР Крим,  район,
_____________________________________________________________________________________________ населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо, № будинку /корпусу, № квартири /офісу)	

Відомості про автомобіль та його вантажопідйомність на початок тижня обстеження

Автомобіль (марка)	Вантажопідйомність, тонн
(з одним десятковим знаком)	
1	2	

1. Обсяг перевезених вантажів за тиждень, що обстежується
(гр.5. 6 - у цілих числах)
День тижня	№ № 	Маршрут	Відстань 	Обсяг 		
	поїзд- ки	пункт відправ-лення	пункт прибуття	перевезень, км	перевезених вантажів, кг		
А	1	2	3	5	6	7	
Понеділок							

							
							
Вівторок							

							
							
Середа							

							
							
Четвер							

							
							
П’ятниця							

							
							
Субота							

							
							
Неділя							

							
							
Усього	х	х	х	х			

___________________________________________     _____________________________________________       
Місце підпису фізичної особи-підприємця,                                                   (ПІБ)
щодо діяльності якої подається анкета

телефон: _________________  факс: _________________ електронна пошта: _________________________