Додаток 
до Порядку 
(у редакції постанови Кабінету Міністрів України 
від 10 вересня 2014 р. № 437)
ДОВІДКА 
_____________________________________________________________________ 
(найменування підприємства, установи, організації, 
прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи - підприємця) 
_____________________________________________________________________ 
(місцезнаходження роботодавця - юридичної особи або місце 
проживання роботодавця, що є фізичною особою - підприємцем)
Суб’єкт малого підприємництва у визначенні 
статті 55 Господарського кодексу України	______________________________ 
                          (так/ні)	
Вид економічної діяльності	______________________________	
Відсоток єдиного внеску відповідно до статті 8 
Закону України “Про збір та облік єдиного 
внеску на загальнообов’язкове державне 
соціальне страхування”	

______________________________	
Нове робоче місце за професією (спеціальністю)	______________________________	
Працевлаштований зареєстрований безробітний	______________________________ 
     (прізвище, ім’я та по батькові)	
Дата працевлаштування	___ ________________ 20__ року	
Робоче місце створене шляхом:	
утворення нового суб’єкта господарювання	_______________________________ 
                         (так/ні) 
_______________________________ 
             (реквізити документа)	
збільшення штатної чисельності працівників 
за умови відсутності зменшення середньомісячної 
чисельності за попередні 12 місяців	________________________________ 
                        (так/ні) 
________________________________ 
    (реквізити документа у разі наявності)	
модернізації або зміни технології виробництва, 
що потребують нових знань, навичок та вмінь 
працівника	________________________________ 
                        (так/ні)	
Реквізити рахунка роботодавця для перерахування компенсації		
У разі звільнення працівника або зміни зазначених даних зобов’язуюсь поінформувати центр зайнятості державної служби зайнятості письмово протягом п’яти робочих днів.

Керівник	__________________ 
            (підпис)*	__________________________ 
    (прізвище, ім’я та по батькові)	
_____ _________________ 20___ р.
__________ 
* Підпис скріплюється печаткою (за наявності).